| COTISATION ANNUELLE 2016 | |||
| Merci de compléter : | Merci de préciser : | ||
| Membre actif : 20 €/cotisant... | .............. | € | NOM………………………………………. |
| Membre bienfaiteur : 40 €/cot. | .............. | € | Prénom…………………………………… |
| Don de soutien : ………....… | .............. | € | Adresse….……………………………….. |
| Total :......................................... | .............. | € | Ville………………………………………… |
| Règlement à l'ordre de CANTE L'AOUSELOU | Code postal ……………………………… | ||
| Siège social : 2, Carriol Tort, | |||
| 31380 Montastruc la Conseillère | adresse e-mail..………………………… | ||