COTISATION ANNUELLE 2016 |
Merci de compléter : |
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Merci de préciser : |
Membre actif : 20 €/cotisant... |
.............. |
€ |
NOM………………………………………. |
Membre bienfaiteur : 40 €/cot. |
.............. |
€ |
Prénom…………………………………… |
Don de soutien : ………....… |
.............. |
€ |
Adresse….……………………………….. |
Total :......................................... |
.............. |
€ |
Ville………………………………………… |
Règlement à l'ordre de CANTE L'AOUSELOU |
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Code postal ……………………………… |
Siège social : 2, Carriol Tort, |
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31380 Montastruc la Conseillère |
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adresse e-mail..………………………… |